Хирургия при хроническом панкреатите: показания к операциям и их виды

Хирургия при хроническом панкреатите: показания к операциям и их виды

Хирургия при хроническом панкреатите: показания к операциям и их виды

Операции при панкреатите проводятся в случае, когда другие способы лечения не оказывают желаемого результата. Воспаление поджелудочной железы в острой форме появляется в итоге нарушения оттока поджелудочного секрета, что приводит к разрушению тканей органа.

При прогрессировании заболевания, когда отсутствует терапия, вероятно развитие некроза тканей и формирование нагноений. При проявлении такого рода осложнений возникает необходимость хирургического лечения.

Операция поджелудочной железы проводится в крайнем случае, поскольку хирургическое вмешательство может носить непредсказуемые последствия, что связано со спецификой жизненно важного органа – поджелудочной железы.

Поджелудочная железа контактирует с важными органами, повреждение которых чревато необратимыми последствиями. При наблюдении некроза тканей поджелудочной железы может потребоваться ее удаление, а такое вмешательство часто несовместимо с жизнью. Секреция поджелудочной железы способна воздействовать на нее изнутри, вызывая расслоение тканей.

В период операции, а также в период реабилитации имеется риск появления обильного кровотечения из тканей поджелудочной железы.

Учитывая все указанные трудности и риски, возникающие в период хирургического вмешательства, можно понять, что операцию поджелудочной железы делают в случае крайней необходимости, когда состояние пациента тяжелое, а терапия неэффективна.

Что это такое

Операция на поджелудочной железе при панкреатите в зависимости от особенностей конкретного случая может носить разный характер, быть довольно сложной.

Операция проводится после уточнения определенных факторов, конкретнее наличия отграничения поврежденных тканей от здоровых, масштаба распространенности гнойно – некротического процесса в поджелудочной железе, степени воспаления и наличия сопутствующих заболеваний ЖКТ. Оперативный способ осуществляется с помощью лапороскопии, транслапаротомным методом обследования поджелудочной и брюшной полости.

В процессе лапароскопии панкреатитного ферментативного перитонита назначается лапороскопическое дренирование брюшной полости, а после — перитональный диализ и инфузия препаратов.

Операция проводится под контролем лапароскопа.

К сальниковому отверстию и левому поддиафрагмальному пространству подводятся микроирригаторы, а сквозь небольшой прокол брюшной стенки в левой подвздошной зоне в малый таз вводится крупный по диаметру дренаж.

Диализирующие растворы содержат антибиотики, антипротеазы, цитостатики, антисептики, растворы глюкозы. Способ эффективен только на первые трое суток после фиксирования начала острого перитонита.

Метод не проводят при жировом панкреонекрозе, а также при билиарном панкреатите.

Декомпрессия желчных путей при панкреатогенном перитоните производится путем лапароскопического дренирования брюшной полости, дополненного наложением холецистомы.

В случае, когда при проведении лапаротомии фиксируется отечная форма панкреатита, ткань, окружающая поджелудочную железу, инфильтруется составом из новокаина и антибиотика, цитостатиками, ингибиторами протеазы. Для дальнейших инфузий препаратов в корень брыжейки поперечной ободочной кишки вводится микроирригатор.

После делают дренирование сальникового отверстия и наложение холецистомы. Чтобы предупредить попадание ферментов и распространение токсических продуктов распада на забрюшинную ткань, производится выделение тела и хвоста поджелудочной железы из парапанкреатической клетчатки.

Если после хирургии некроз прогрессирует, проводят релапаратомию, нецелесообразность которой связана с большой нагрузкой на ослабленный организм.

Одним из видов заболевания, требующих оперативного лечения, является калькулезный панкреатит, характерный признак которого — наличие конкрементов в поджелудочной железе.

Когда камень локализован в протоках, то рассекается только стенка протока. Если камней несколько, то рассечение проводится вдоль всей железы.

В отдельных случаях показана полная резекция поврежденного от конкрементов органа.

Когда в поджелудочной железе обнаруживается киста, ее удаляют вместе с частью железы. Иногда требуется удаление органа полностью. При диагностировании раковых образований применяют радикальные способы лечения.

Самым серьезным вмешательством, проводимым при остром панкреатите, является панкреатэктомия. Операция проводится при полном некрозе поджелудочной железы, в период хирургии оставляют часть железы и 12 – перстней кишки.

Данная операция не гарантирует выздоровление и повышение качества жизни, является травматичной, имеет большой процент летального исхода. Заменить данный способ можно киродиструкцией, которая проводится при геморрогическом панкрионекрозе.

В процессе операции на ткани воздействуют сверхнизкими температурами. На месте воздействия формируется здоровая соединительная ткань.

В случае обнаружения сопутствующих патологий, связанных с желчевыводящими путями, применение такого способа не допускается, поскольку имеется риск повреждения желчного пузыря, 12 – перстней кишки и желудка.

Эндоскопический метод применяется при локальных осложнениях хронического панкреатита, когда имеют место псевдокиста, сужение основного протока железы, наличие камней в протоках поджелудочной железы или желчного пузыря. Они могут привести к возникновению панкреатической гипертензии и требуют эндоскопических интервенционных способов.

Наиболее востребованной процедурой является сфинктеротомия, которая сопровождается эндопротезированием магистрального протока поджелудочной железы, при наличии камня – его извлечением или литотрипсией, дренированием кисты. Эндопротез необходимо заменять каждые 3 месяца, в таких случаях рекомендуется проведение противовоспалительной терапии в течение года.

Прогноз на лечение деструктивных видов панкреатита неблагополучный, так как имеется большой процент летальных исходов.

Показания к проведению

При развитии панкреатита и его переходе в хроническую форму появляются нарушения морфологического строения тканей железы, в частности обнаруживаются кисты, камни, стеноз основного протока поджелудочной железы или желчевыводящих путей, увеличение размеров головки железы в результате появления индуативного или головчатого панкреатита. Изменения наблюдаются и при наличии ущемления близкорасположенных органов, как 12 – перстная кишка, артериальный отдел желудка, желчевыводящие пути, портальная вена и ее протоки.

При обнаружении вышеперечисленных патологий организуется госпитализация больного. Ухудшение состояния выявляется усилением болей, появлением признаков раздражения брюшины, интоксикацией, повышением амилазы в крови и моче.

Хроническое течение характеризуется постоянным присутствием симптоматики заболевания в результате воспаления и фиброза тканей железы.

К операционному способу на начальных фазах недуга прибегают, если имеются признаки перитонита, фиксируется выраженный болевой синдром и механическая желтуха, а также при наличии камней в желчном пузыре и протоках.

Редко, но операцию проводят, когда хронический панкреатит протекает острыми кровотечениями в полости псевдокисты или в просвете ЖКТ, либо когда имеет место разрыв кисты.

Показаниями для проведения операции являются:

  • Рефлекторность болевого синдрома в животе к действию лекарственных средств;
  • Индуративный панкреатит, когда в результате продолжительного воспалительного процесса на фоне сниженной функции органа имеют место разрастание соединительной ткани и формирование рубцов, а также увеличение массы и размеров поджелудочной железы. Состояние может напоминать симптоматику раковых заболеваний;
  • Неединичные сужения основного панкреатического канала;
  • Стеноз внутрипанкреатических желчевыводящих путей;
  • Ущемление портальной или верхней мезентериальной вены;
  • Продолжительно существующие псевдокисты;
  • Выраженный стеноз 12 – перстней кишки.

Сколько длится

Проводится полное или частичное удаление железы. Операции при удалении поджелудочной железы могут длиться от 4 до 8 часов, длительность зависит от размера удаляемого участка.

Что удаляют

Операцию проводят путем обеспечения доступа к поджелудочной железе, делая для этого верхний поперечный разрез. Разрез используется для произведения вскрытия брюшной полости.

После вскрытия поджелудочная железа выделяется с помощью рассечения связок и брыжеек кишечника, а также наложением лигатур на расположенные близко сосуды. Затем производится извлечение поджелудочной железы.

В некоторых случаях назначается не полное, а частичное удаление поджелудочной.

Сейчас читают:   Какой кисель можно пить при панкреатите поджелудочной железы

При разных диагнозах удаляется определенная часть органа. В большинстве случаев удаляют головку или хвост органа. При удалении головки проводят процедуру Уиппла. Процедура проводится в два этапа:

  1. Удаление части, в которой локализована патология;
  2. Проведение манипуляции по восстановлению пищеварительного канала, работы желчного пузыря и его протоков.

Манипуляция проводится под общей анестезией. С целью обеспечения доступа к поджелудочной железе производят несколько небольших разрезов, через которые проводят исследование органа с использованием лапараскопа.

После этого сосуды, через которые осуществляется питание железы, перекрывают и удаляют. В отдельных случаях оперируются и соседние органы.

Для восстановления пищеварительной системы, тело железы соединяют с желудком и центральной частью тонкого кишечника.

В случае обнаружения новообразования в хвосте поджелудочной железы, проводят операцию, которая носит название частичной дистральной панкреотомии. Хвост железы удаляют, а затем сшивают орган по линии среза. Головка поджелудочной удаляется только по строгим показаниям, поскольку операция довольно сложная и чревата осложнениями и даже летальным исходом во время операции или после.

Подготовка к операции

Вне зависимости от вида заболевания, от его этиологии, формы и течения основным и обязательным условием подготовки к операционному вмешательству является голодание с целью уменьшения вероятности появления послеоперационных осложнений.

Накануне перед хирургическим вмешательством требуется отказаться от любой еды, вечером и утром делаются очистительные клизмы. В день операции проводится предмедикация для обеспечения введения больного в наркоз. Цель процедуры — успокоение больного, предупреждение аллергических реакций, снижение выработки желудочного и поджелудочного сока.

Для предмедикации применяют транквилизаторы, нейролептики, антигистаминовые, холинолитики.

Большинство пациентов, страдающих хроническим панкреатитом, в результате нарушения пищеварения истощены. Перед операцией им назначается введение плазмы, белковых растворов, физраствора или 5 % глюкозы. При наличии показаний проводится переливание крови или эритрицитарной массы с целью нормализации уровня гемоглобина, протромбинового индекса, уровня белка.

Когда у пациента наблюдается продолжительно протекающая желтуха в результате нарушения поступления желчи в просвет 12 – перстней кишки, фиксируется гипо – или авитаминоз.

Это связано с отсутствием возможности перехода нерастворимых соединений витаминов в растворимые. Процесс протекает при участии желчи, специалист назначает витамины парентерально и внутрь.

Перед плановой операцией применяют Метионин, Липокаин и Сирепар (внутривенно).

Как называются такие операции

Применяются различные методики восстановления оттока панкреатической секреции и удаления некротических тканей, воспалительного экссудата и остановки внутрибрюшного кровотечения:

  • Лапаротомия и некрэктомия. Это полостные операции. Вскрывается забрюшинное пространство, аспирируется гной и удаляются некротизированные ткани, по возможности сохраняются жизнеспособные ткани органа.
  • Закрытый лаваж в сочетании с кардинальной некрэктомией.
  • Эндоскопическое дренирование. Существует много вариантов дренирования и удаления некротизированной ткани, одна из которых включает в себя интраоперационное расширение чрезкожного дренажного канала, выполненного под контролем КТ.
  • Пункция – однократное введение специального раствора в некротизированный очаг органа. Этот метод возможен только при стерильном некрозе, без воспалительного процесса в органе.
  • Резекция и пересадка. Резекция представляет собой частичное удаление пораженного органа. Железа обладает высокой антигенностью, что осложняет ее приживаемость при пересадке. Зачастую пересаженный орган отторгается на 5-6-ой день после операции.

Источник: https://medtechnika-nt.ru/prochee/hirurgiya-pri-hronicheskom-pankreatite-pokazaniya-k-operatsiyam-i-ih-vidy.html

62. Показания к хирургическому лечению пациентов хроническим панкреатитом

Хирургия при хроническом панкреатите: показания к операциям и их виды

ПоКузину:

Показаниямикоперативному вмешательству наподжелудочной железе являются

  • стриктура протока поджелудочной железы и

  • гипертензия в дистальных (по отношению к стриктуре) его отделах,

  • тяжелые болевые формы хронического панкреатита, не поддающиеся комплексному медикаментозному лечению.

ПоИоскевичу:

Показаниямик хирургическому вмешательствупри хроническом панкреатите служат:

  • болевая форма,

  • резистентная к консервативному лечению;

  • стенозирующие процессы в протоках железы;

  • хронический панкреатит, сочетающийся с сопутствующими заболеваниями смежных органов (желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных путей);

  • хронический панкреатит, осложненный механической желтухой или выраженным дуоденостазом, сви- щами и кистами;

  • хронический панкреатит с подозрением на рак поджелудочной железы.

63. Непроходимость выходного отдела желудка и 12-перстной кишки при хроническом панкреатите (диагностика, лечение)

Стенозпривратника. Диагностика заболеванияпроводится на основании следующихисследований:

·        Рентгенологического исследования. Вэтом случае может отмечаться увеличениеразмера желудка, уменьшение перистальтическойактивности, сужение канала, увеличениевремени эвакуации содержимого желудка;

·        Эзофагогастродуоденоскопии. Онапоказывает сужение и деформацию желудкав месте выхода, расширение желудка;

·        Исследование моторной функции(используется метод электрогастроэнтерографии).Этот метод дает возможность узнать отонусе, электрической активности,частоте и амплитуде сокращений желудкапосле приема пищи и натощак;

·        УЗИ. В поздних стадиях позволяетвизуализировать увеличенный желудок.

Лечениестеноза привратника желудка (пилоростеноза)только хирургическое. Лекарственнаятерапия включает в себя терапию основногозаболевания, предоперационную подготовку.Назначаются противоязвенные препараты,проводят коррекцию нарушений белкового,водно-электролитного обмена, восстановлениемассы тела.

Лечение

Лечениестеноза привратника только хирургическое.Радикальное излечение обеспечиваетрезекция желудка. В тяжелых случаяхограничиваются наложением заднегогастроэнтероанастомоза, которыйобеспечивает эвакуацию содержимого.

64. Виды операций на поджелудочной железе при хроническом панкреатите

Всеварианты хирургических вмешательств,используемые в лечении больных хроническимпанкреатитом, условно подразде­ляютсяна:

1)прямые вмешательства на поджелудочнойжелезе; 2) опе­рации на вегетативнойнервной системе; 3) операции на желчныхпутях; 4) операции на желудке идвенадцатиперстной кишке.

1)Прямые вмешательства на поджелудочнойжелезевыпол­няются в случае окклюзии исужения главного выходного прото­ка,вирзунголитиаза, подозрения на ракподжелудочной железы, выраженногофиброзно-склеротического пораженияподжелу­дочной железы, хроническогопанкреатита, сочетающегося с псевдокистами,кальцинозом. К операциям данной группыотно­сятся резекционныехирургические вмешательства,операциивнутреннего дренирования протоковойсистемы поджелудочной железыи ее окклюзии.

  • Резекционные хирургические вмешательства на поджелудоч­ной железе включают: левостороннюю каудальную резекцию, субтотальную резекцию, панкреатодуоденальную резекцию и то­тальную дуоденопанреатэктомию.

Объемрезекции поджелудочной железы у больныххрониче­ским панкреатитом зависитот распространенности окклюзионно-стенотическогопроцесса.

Операциивнутреннего дренированияпротоковой системы поджелудочной железывосстанавливают отток панкреатическо­госекрета в тонкий кишечник. Из хирургическихвмешательств данной группы наиболеераспространены операции Пестов-1Пестов-2, Дюваля,рассечения и пластики устья главногопан­креатического протока.

ОперацииПестов-1и Дюваляотносятся к операциям каудаль­нойпанкреатоеюностомии. Они применяютсяв лечении больных с необратимымиизменениями в дистальном отделе железы,со­четающимися с диффузным расширениемвирзунгова протока в оставшейся послерезекции части железы при отсутствиина его протяжении множественных стриктур.

Привыполнении операции Пестов-1первоначаль­но резецируется хвостподжелудочной железы. Одновременноудаляется селезенка. Затем продольнорассекается передняя стенка вирзунговапротока вместе с расположенной над неютка­нью поджелудочной железы донеизмененного участка протока.

Изолированная по Ру петля тощей кишкипроводится позадиободочно. Формируетсяанастомоз двухрядными швами междукишкой и культей железы, инвагинированнойв просвет тонкой киш­ки до уровнянерассеченной части протока.

В качествевариантов анастомозов применяютсяанастомозы типа “конец поджелудоч­нойжелезы в конец тонкой кишки” и типа”конец поджелудоч­ной железы в боктонкой кишки”.

Входе операции Дюваля производится резекция дистальногоотдела Поджелудочной железы и спленэктомия.Культя поджелудочной железы анастомозируетсяс петлей тон­кой кишки, выключеннойпо Ру, с помощью терминолатерально­гопанкреатоеюноанастом оз а.

Продольнаяпанкретоеюностомия по Пестов-2используется в лечение больных хроническимпанкреатитом с тотальным по­ражениемглавного протока поджелудочной железы(множест­венные зоны сужения протокачередуются с его расширением) в случаеневозможности выполнения резекционнойоперации. Сущностьоперациизаключается в формировании соустьямеждупродольнорассеченным вирзунговым протоком иизоли­рованной длинной (около 30 см)петлей тощей кишки, выклю­ченнойY-образныманастомозом по Ру.

Окклюзия(пломбировка, обструкция) протоковойсистемы поджелудочной железы достигаетсявведением в нее пломби­рующих материалов(панкреасил, акриловый клей, клей КЛ-3 идр.) в сочетании с антибиотиками. Введениеокклюзирующих веществ вызывает атрофиюи склероз экзокринной паренхимы железы,способствуя быстрому купиро­ваниюболевого синдрома.

2)Операции на вегетативной нервной системевыполняются при выраженном болевомсиндроме. Они направлены на пересе­чениепутей проведения болевых импульсов.

Основными операциями данной группыявляются левосторонняя спланхникэктомияв комбинации с резекцией левогополулунного узла (опера­цииМалле-Ги),двусторонняя грудная спланхникэктомияи сим- патэктомия, постганглионарнаяневротомия (операцияИошиока – Вакабаяши),маргинальная невротомия (операцияП. Н. На­палкова– М А.Трунина– Я. Ф. Крутикова)..

  • Операция МаллеГи (1966) прерывает нервные волокна, идущие от хвоста и частично от головки поджелудочной железы. Операция выполняется из внебрюшинного и лапаротомного доступов. В первом случае про­изводят поясничный разрез с резекцией XII ребра.

    После смеще­ния верхнего полюса почки становятся доступными манипуляциям большой и малый внутренностные нервы, которые пересека­ют в поперечном направлении ножки диафрагмы. Подтягивая за нервы, обнажают полулунный узел, лежащий на аорте.

    В случае выполнения операции МаллеГи из лапаратомного доступа об­нажают левый край чревного ствола и в углу между ним и аортой находят левый полулунный узел чревного сплетения, а также большой и малый внутренностные нервы.

  • Двусторонняя грудная спланхникэктомия и симпатэктомия предложена для лечения больных хрониче­ским панкреатитом с упорным болевым синдромом.

    Постганглионарные нервные волокна исходят из нервного сплетения, образованного нервными волокнами правого и левого полулунных узлов, а также аортального сплетения.

    Они иннер­вируют головку и частично тело поджелудочной железы, прони­кая в нее у медиального края крючковидного отростка.

    В ходе выполнения операции ИогииокаВакабаягии пересекается вна­чале первая порция этого сплетения, идущая от правого полу­лунного узла. Она становится доступной после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру и обнаружения узла в углу между нижней полой и левой почечными венами. Затем рассека­ется вторая порция волокон, идущих к поджелудочной железе от верхней брыжеечной артерии.

Наибольшийклинический эффект операции ИогииокаВакабаяшинаблюдается у больных хроническимпанкреатитом с ло­кализациейпатологического процесса в головкеподжелудочной железы. Однакопостганглионарная невротомия можетослож­няться парезом кишечника,поносами.

  • Этих недостатков лишена маргинальная невротомия поджелудочной железы (операция П. К НапалковаМ. А. ТрунинаИ Ф. Крутикова).

    Выполнение данного хирургического вмешательства сопровождается пересечением как афферентных, так и эфферентных симпатических и парасимпатических волокон по периметру поджелудочной же­лезы.

    Для этого рассекают париетальную брюшину по верхнему краю поджелудочной железы и обнажают чревный артериальный ствол и его ветви. В полулунные узлы чревного сплетения вводят I % раствор новокаине со спиртом.

    Затем пересекают нервные стволы* идущие от печеночной и селезеночной артерий к верх­нему краю железы. Надсекают брюшину над брыжеечными сосу­дами и рассекают нервные стволы, идущие к поджелудочной же­лезе вдоль верхней брыжеечной артерии.

Существенныйнедостаток операции маргинальнойневрото­мии поджелудочной железы -высокая частота рецидивов боле­вогосиндрома. Периартериальная невротомияустьев общей пе­ченочной и селезеночнойартерии, как правило, выполняется приневозможности проведения операциимаргинальной невротомии. Оба вариантахирургических вмешательств близки поклиниче­ской эффективности.

3)Операции на желчных путяху больных хроническим пан­креатитомприменяются при сопутствующейжелчнокаменной болезни, стенозе большогодуоденального сосочка, развитии синдромамеханической желтухи. При указаннойпатологии наи­более широко используютсяхолецистэктомия с дренированием общегожелчного протока, билиодигестивныеанастомозы, па­пиллосфинктеротомияи папиллосфинктеропластика.

4)Изоперацийна желудкепри хроническом панкреатите чаще всеговыполняется резекция при язвах,пенетрирующих в поджелудочную железуи осложненных вторичным панкреатитом,а на двенадцатиперстной кишке – ваготмии(СПВ) в сочетании с дренирующей желудокоперацией или резекцией желудка.

Источник: https://studfile.net/preview/5362682/page:47/

ЭндокринологТут
Добавить комментарий